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支招:江门医保参保人市外异地住院结算这样办理

字体大小:[日期:2018-01-11]阅读:

导读:《江门市基本医疗保险管理办法》(下称《办法》)已于2018年1月1日开始实施。《办法》实施后,江门市医疗保险参保人需要前往市外异地住院治疗的,如何办理市外异地住院申请手续?江门市社保局提醒,若参保人未

《江门市基本医疗保险管理办法》(下称《办法》)已于2018年1月1日开始实施。《办法》实施后,江门市医疗保险参保人需要前往市外异地住院治疗的,如何办理市外异地住院申请手续?江门市社保局提醒,若参保人未按规定办理市外就医手续的,其住院费用报销待遇将会降低为规定标准的50%!

 

    需要办理市外异地住院申请的四类情形

 

    ●1 市外转院申请

 

    适用人员:

 

    适用于参保人因病情复杂、危重,经当地二级以上(含二级)定点医疗机构(专科医院除外)诊疗,无法确诊或不具备诊疗救治条件的,且本地最高级别医院因技术和设备条件不能确诊的疑难病症需市外转院诊疗的情形。

 

    申请流程:

 

    由定点医疗机构专科主任提出申请,填写《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》,经定点医疗机构医务科(医保科)审核后盖章,由定点医疗机构通过信息系统上报社会保险经办机构核准后转院。参保人无需到社会保险经办机构前台办理,本次转院可连续计算起付标准(即支付起付标准差额)。特殊危急病情,经医务科(医保科)批准后先行转院,并自转院之日起5个工作日内由定点医疗机构通过信息系统补上报备案。也可由参保人或家属凭经转出医院医务科审核盖章的《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》到参保地经办机构办理市外转诊申请。

 

    参保人按规定办理了市外住院转诊申请手续的,在市外医疗机构住院的时间一般不超过60天,超过的,参保人或家属应凭收治医疗机构出具的需继续住院治疗相关资料,到参保地社会保险经办机构办理市外异地住院延期申请手续。

 

    ●2 单位派驻异地机构工作人员或异地安置退休人员异地就医备案

 

    适用人员:

 

    适用于参保用人单位派驻市外(不含赴港、澳、台地区及出国)异地机构工作的职工身份参保人,或异地安置退休人员(仅限职工身份参保人)需在异地住院的情形。

 

    申请流程:

 

    由参保人或参保用人单位填写《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》,其中异地安置退休人员(仅限职工身份参保人)提供本人身份证复印件、社保卡、户口簿复印件或居住地出具的居住证明;参保用人单位派驻市外(不含赴港、澳、台地区及出国)异地机构工作的职工身份参保人提供本人身份证复印件、社保卡和单位派驻证明。参保人根据实际情况,在居住地或工作所在地选择一至两家医疗机构作为就医医疗机构,并在《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》上列明申请就医医疗机构的全称、级别(选定的就医医疗机构须经居住地或工作所在地社保经办机构盖章确认为当地定点医疗机构)。由参保人或用人单位凭以上相关资料,到参保地社会保险经办机构办理市外异地住院备案手续。

 

    本情形下,参保人要求将选定医疗机构变更为当地其他医疗机构或原选定医疗机构名称、等级等发生变更的,需重新填报《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》,并持原《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》等资料到参保地社会保险经办机构办理市外异地就医备案变更手续。

 

    ●3 市外长期居住人员异地就医备案

 

    适用人员:

 

    适用于参保人在市外长期居住因疾病在居住地住院的情形。

 

    申请流程:

 

    由参保人或亲属填写《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》,凭本人身份证复印件、社保卡、居住地出具的同一地连续居住达6个月以上居住证明,在参保人入院之日起5个工作日内,到参保地社会保险经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

 

    参保人在市外医疗机构住院期间病情稳定可以转院的,应转本地定点医疗机构治疗;若参保人需继续转往市外医疗机构的,应由首次收治医疗机构出具转院证明,并提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料,到参保地社会保险经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

 

    ●4 外出期间异地急病就医备案

 

    适用人员:

 

    适用于参保人因工出差、旅游、探亲、及学生休假、休学、实习等原因离开本市(不含赴港、澳、台地区及出国)期间患急病住院的情形。

 

    申请流程:

 

    由参保人或亲属填写《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》,凭本人身份证复印件、社保卡、本次急病住院疾病诊断证明书等资料,在参保人入院之日起5个工作日内,由参保人或亲属到参保地社会保险经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

 

    参保人在市外医疗机构住院期间病情稳定可以转院的,应转本地定点医疗机构治疗;若参保人需继续转往市外医疗机构的,应由首次收治医疗机构出具转院证明,并提供本人身份证复印件、社保卡和转院证明等资料,到参保地社会保险经办机构办理非定点医疗机构住院备案手续。

 

    如何办理市外异地住院医疗费用结算?

 

    参保人按规定办理好市外异地住院申请备案手续后,相关住院医疗费用按以下流程结算:

 

    ●1

 

    参保人在市外联网结算医疗机构住院的,应在入院后及时向医疗机构出示身份证和社保卡等相关证件(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证),还需提供《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》或《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》或《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》。

 

    参保人出院时,医疗机构将按参保人应享受的基本医疗保险待遇标准进行结算,收取参保人个人应支付费用(含起付标准的费用、起付标准以上自付部分的费用、超出最高支付限额部分的费用和自费费用等基金不负责支付的费用),其余的医疗费用(含基本医疗保险基金、大病保险资金等支付的费用),由医疗机构与社会保险经办机构按有关规定结算。

 

    ●2

 

    参保人在非联网结算医疗机构住院的,所发生的医疗费用需由个人现金垫付后,在本次住院出院之日起2个月内持以下资料,到参保地经办机构办理医疗费用零星报销手续,参保人医疗费用零星报销后通过转账划入本人社保卡金融账户:

 

    1.身份证(原件和复印件;委托代理人办理的,还应提供代理人身份证原件和复印件);

 

    2.社保卡(原件和复印件;因社保卡未制发或遗失的,应提供已申请办理社保卡的银行回执、本人银行卡或本人结算户存折;按规定无法办理社保卡的,转账划入指定账户);

 

    3.医院病历或出院小结;

 

    4.疾病诊断证明书(原件);

 

    5.医技类(如CT、MRI等)检查诊断报告;

 

    6.当次收费汇总清单(明细表,原件);

 

    7.法定的医疗机构住院收费收据;

 

    8.其他相关资料(含《江门市基本医疗保险非定点医疗机构就医申请表》、《江门市基本医疗保险市外转院(诊)申请表》、《江门市基本医疗保险异地就医医疗机构申请表》等)。

 

    未按规定办理或超时办理备案、报销手续的情形,将会对参保人医疗保险待遇有何重大影响?

 

    参保人未按《办法》规定办理转诊手续、超时办理零星报销手续(超过2个月,但不超过2年的)、超时办理市内非定点和异地就医申请备案手续,发生的政策范围内住院医疗费用支付比例(含大病保险赔付比例)降低为《办法》规定标准的50%!

 

    特别值得注意的是,《办法》明确规定参保人自出院或特定病种门诊和普通门诊统筹就诊之日起超过2年(其中先行支付超过3年的)申办零星报销的,社会保险经办机构不予受理!因此,参保人个人垫付医疗费用的,要抓紧时间并带齐相关资料到参保地社会保险经办机构办理医疗费用零星报销手续。

 

    ◎温馨提示

 

    1.参保人未经批准擅自离院的,或办理住院手续24小时内又办理出院手续的(纳入江门市基本医疗保险按病种付费日间手术管理的、病情危重需转院或抢救无效死亡除外),不作住院处理,不纳入住院费用结算范围,可纳入特定病种门诊或普通门诊统筹医疗费用范围按规定结算。

 

    2.参保人住院期间不能同时享受特定病种门诊待遇和普通门诊待遇,因就诊医院无法提供相关检查项目或药品治疗,需到外院检查或治疗的情形除外。

 

    3.参保人转出前应与转出医院结清所发生的住院医疗费用。如未按上述规定结清转出医院医疗费用而造成与转入医院发生重叠时间的医疗费用,转出医院重叠时间发生的医疗费用基金不予支付。

 

    ◎注意事项

 

    1.建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象大病保险起赔标准下降70%,基金支付比例提高10个百分点;特困供养人员大病保险起赔标准下降80%,基金支付比例提高20个百分点。上述人员大病保险不设最高赔付限额。

 

    2.在二、三级定点医疗机构住院的一档参保人向家庭病床定点医疗机构转诊并建立家庭病床的,不设起付标准。

 

    3.职工退休人员在上述一档起付标准的基础上降低100元,一档住院基金支付比例基础上提高5个百分点。

 

    4.以城乡居民身份参保的特困供养人员一档住院可以享受零起付标准,在一级及以下定点医疗机构住院,基金支付比例提高10个百分点。

 

    5.符合计划生育政策且未参加生育保险的参保人(不含按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员),孕产妇享受一档住院分娩医疗费用待遇,由基金按上述标准支付,基金支付费用低于500元的,按每人每次500元支付。

 

    6.年度累计自付范围内医疗费用不含起付标准以内的费用。

 

    7.二档住院统筹是在享受一档待遇后,由基金按规定支付。